1989 年 1 月 8 日，一架英國 Midland 航空公司波音 737-400 型的客機，因機械故發生障在 Kegworth 機場迫降，結果在距離跑道半海里的地方墜毀，造成 47 人罹難。所幸兩位駕駛員倖存，對以後的調查有很大的幫助，失事的原因主要是駕駛員的誤判狀況，而所以導致誤判，是因為一連串的巧合。

   波音 737 左右兩邊各有一具引擎，當時是左邊引擎有一片扇頁脫落，飛機開始震動，煙與燃燒的氣味從空調系統傳到客艙，駕駛員知道引擎出了毛病。正駕駛問副駕駛哪一邊出了問題，副駕駛猶豫了一下，先說左、然後說右邊的引擎，正駕駛就立即把右引擎減速、最後關閉。右引擎關閉之後，震動減輕、機艙裡的煙與氣味減少，機長開始減低左引擎的馬力，朝緊急降落的機場下降，到了降落的最後步驟，要增加左引擎的馬力來維持高度的時候，飛機開始劇烈震動，不但加不上馬力、飛機開始失速下墜，而且發出火警訊號，駕駛員情急趕快啟動右邊的引擎，可惜在啟動之前已經墜地。這個墜機事件後來調查的結果，問題出在關閉正常的右引擎之後，故障的左引擎震動減輕，讓駕駛員誤以為做了正確的動作。但實際上，關閉右引擎與左引擎震動減輕，完全沒有關連，兩件事僅是巧合而已。

   英國 Newcastle 大學 Denis Besnard 與 David Greathead 兩位研究員，最近發表研究報告，用這件飛機失事，來討論人與機器的操作介面，包括駕駛員操縱飛機，如何才能讓機器運轉的更安全。這篇研究報告從心理觀點，提出「思維模型」(Mental Model) 的理論基礎。思維模型是一種心理現象，是對周遭實際事物的簡單版本，人的腦子沒有辦法處理複雜的事情，所以必須把不需要的資訊濾掉。專心看一本書的時候，不希望有人在旁邊吵雜，就是這個道理。在我們有限的腦力之下，會下意識的尋求僅可接受的解答，而不求完整的解答，也坦然面對我們不可能了解每一件事的事實，這種心態稱為「認知精簡」(Cognitive Economy)。問題是，我們用這種精簡的認知方式，所創造出來的思維模型，常是受干擾、而不確實的。

   思維模型強烈受我們的期望所影響，我們期望一件事發生，就以為了解這件事的真相，而尋求事情順著期望發展。一旦事情的發展真的與期望謀合、或部分謀合，就更確認思維模型的正確，而據此採取下一步行動。但這種一相情願，卻忽視了那些與期望不謀合的發展。駕駛員把右引擎關掉，飛機的震動減低、煙味減少，駕駛員以為真正解決了問題，也就因此忽略了儀表上引擎震動的指標。兩位駕駛員以後承認，他們都沒有注意看引擎儀表震動指標，理由之一是飛機公司剛把儀表改成數位顯示，不如以前的機械式指針顯示明確。但不論怎麼說，飛機墜毀了、人罹難了，到底是誰的錯？

   這篇研究報告說，思維模型一旦建立，就傾向「等待」順著思維模型的發展，與收集與思維模型謀合的資料。心理學家稱這個現象為「確認偏見」(Confirmation Bias)，其主要的副作用，是忽略相反的發展、與收集相反的資料。以飛機失事為例，關掉右引擎雖然是錯誤的動作，但飛機震動減低與煙味減少的巧合，反而確認關掉右引擎是正確的動作，更堅信右引擎故障的思維模型的正確性，這時即使有相反的資料（儀表仍顯示引擎震動），也視而不見、難與融合。人的思維模型一旦建立，即使產生負面因素，只要在掌控之內，多不願修正，深怕帶來更大的負面結果，但發覺負面因素越來越大、必要修正時，特別在緊急狀況，則因為沒有時間與餘力，終演變至不可收拾，飛機就這麼失事了。

   研究報告用這次墜機事件解釋思維模型，認為故障的巧合導致駕駛員確認自己的偏見，知錯的時候為時已晚。現在的機器越來越自動化，好像讓機器自己動、不必人管，則是錯誤的觀念。因為自動化一旦失靈，反而因人與機器資訊流通的嚴重不足，使情況更陷入混亂。至於如何改善人與機器的介面，兩位研究員提出了三個原則：

   一是人先要了解自身的特質，這可從教育培訓做起，對飛機駕駛員來說，把「人體因素」(Human Factors) 及早納入訓練課程，應該是最有效的辦法。二是自動化的設計，必須把操作人員的思考模型融入，讓機器可以預期人的想法、做整體性的警示、並在緊急時做出抉擇。三是設計支援工具，這個工具可從現行環境取得資訊，也可以藉操作人員輸入，來預期以後可能發展生的狀況。要把這幾件事放到飛機上，還得幾年，在這以前，駕駛員仍得在緊急時尋找解決之道，只希望沒有巧合發生，駕駛員的思維模型不被干擾。

   人類的錯誤怎麼來的？讀者也許有興趣知道心理學家的說法：除了事情巧合可以導致思維錯亂之外，過份複雜、缺乏知識、負荷過重，都可能導致思維模型的偏差，產生錯誤的舉止。但因巧合而導致的錯亂，雖然細微，卻能造成災難。到底什麼叫犯錯呢？事實上我們所做大多數的事都是對的，犯錯僅是邊際事件，是以最低思維成本、取得最高效益時所產生的副作用。聽起來饒舌？